Sintomas

• 1. ¿Con que frecuencia pierde orina? (marque sólo una respuesta).

  0.Ninguna

  1.Muy Baja

  2.Baja

  3.Moderado

  4.Alta

  5.Muy Alta

• 2. Indique su opinión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). Marque sólo una respuesta,

  0.Ninguna

  1.Muy Baja

  2.Baja

  3.Moderado

  4.Alta

  5.Muy Alta

• 3. ¿En qué medida estos escapes de orina, que tiene, han afectado su vida diaria?

  1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
  Nada									Mucho

• 4. ¿Cuando pierde orina? Señale todo lo que le pasa a Ud.
  •   Nunca
  •   Antes de llegar al servicio
  •   Al toser o estornudar
  •   Mientras duerme

  •   Al realizar esfuerzos físicos/ejercicio
  •   Cuando termina de orinar y ya se ha vestido
  •   Sin motivo evidente
  •   De forma continua